Meu filho (a) não consegue fazer cocô. E agora?

Podemos definir a constipação como um atraso ou dificuldade na defecação presente por duas ou mais semanas causando desconforto para a criança e/ou adolescente. E ela é chamada de crônica funcional quando ocorre a retenção voluntária de fezes relacionada ao medo de evacuar causado por uma evacuação anterior dolorosa. Ou seja, a criança tentou fazer o cocô, sentiu dor por algum motivo e ficou medo de evacuar. Na próxima evacuação ela vai manter o medo e segurar ainda mais as fezes.

Com isso um ciclo vicioso é formado levando a impactação fecal, com maior dificuldade ainda para evacuar, pois as fezes ficam ressecadas e muito endurecidas na porção final do intestino e reto. Muitas vezes ocorre a incontinência fecal que é a saída de pequenas porções de fezes na roupa ou fralda com aspecto mais amolecido, muitas fezes confundida pelos pais como diarreia. A criança tenta segurar tanto o ato de evacuar que acaba sobrando pequenas porções de escape de fezes quase "sem querer", mas ela está sempre com a barriga estufada e não consegue fazer um cocô pleno e inteiro, apresentando inclusive dificuldade na alimentação.

O quadro que ocorre igualmente em meninos e meninas, causa sofrimento para a criança e sua família e tem um impacto significativo no custo de cuidados com a saúde, na vida escolar e na vida social desta criança e de seus familiares.

A constipação crônica funcional é um problema comum na infância, com uma prevalência estimada de 3% em todo o mundo. Em 17% a 40% das crianças, a constipação começa no primeiro ano de vida ou na fase do desfralde. Normalmente inicia com defecação dolorosa e/ou infrequente, incontinência fecal e dor abdominal e é causa de sofrimento significativo. Tratada erroneamente com suplementos de fibras e/ ou uso de supositórios acaba piorando muito as queixas e o medo em tentar evacuar. Elas ficam realmente em "pânico "quando sentem a necessidade de se sentar no vaso e fazer o cocô.

Sempre que pensamos em dificuldade para evacuar em uma criança temos que abordar diversas possibilidades de diagnostico, segundo a idade, a história de início, relação com o desfralde, se já ocorreu desde o nascimento etc. O principal papel da história e exame físico na avaliação da constipação são para excluir outros distúrbios que se apresentam com dificuldades para a defecação e identificar complicações.

Um dos diagnósticos parecidos, mas que não necessita tratamento é a pseudoconstipação. Ela ocorre em aproximadamente 5% dos bebês com idade inferior a 6 meses em aleitamento materno predominante. É definida como a ocorrência de eliminação de fezes macias em frequência menor que 3 vezes na semana.

Alguns diagnósticos diferenciais que devem ser pensados e avaliados em casos de história de dificuldade para evacuar e sintomas associados devem ser:

• Doença celíaca;
• Hipotireoidismo;
• Diabetes mellitus;
• Alergia a proteína do leite de vaca (APLV);
• Intoxicação por vitamina D;
• Botulismo;
• Fibrose cística;
• Doença de Hirschsprung;
• Acalasia anal;
• Malformações;
• Síndrome de Down, entre outros.

As manifestações clínicas consideradas complicações da constipação crônica funcional são: dor abdominal recorrente, vômitos, fezes com sangue, infecções urinárias de repetição, retenção urinária e escapes urinários noturnos. Vale mencionar que a diminuição do apetite ocorre com frequência, podendo até piorar a constipação.

E o tratamento?

É fundamental que seja reforçada a importância do recondicionamento do hábito intestinal, o que inclui a orientação de permanência da criança sentada no vaso sanitário ou penico por um período de 5 a 10 minutos após as grandes refeições, a fim de aproveitar o reflexo natural para evacuar.

Os vasos sanitários devem ser adequados à altura da criança, ela deve apoiar os pés no chão ou deve-se usar um banco ou cadeira em frente para que ela possa apoiá-los.

O tratamento medicamentoso consiste em duas fases: desimpactação e manutenção.

• Desimpactação: é recomendado quando há identificação de massa fecal na palpação abdominal, toque retal ou radiografia simples de abdome. Não deve se usar supositórios, pois causam traumas para a criança.
• Manutenção: a manutenção do tratamento é extremamente importante, pois evita que ocorra a reimpactação fecal. Envolve, especialmente, a utilização de medicações especificas (lactulose, óleo mineral, PEG 4000, etc.) por pelo menos 2 meses. Em relação ao consumo de fibras e líquidos, é recomendado pelos bons hábitos de higiene alimentar.

O atraso no início do tratamento por mais de 3 meses em relação ao início dos sintomas está correlacionado com tempo maior de duração dos sintomas. Por isso sempre que houver alterações, modificações ou dificuldade para a evacuação, deve ser considerado como um problema que necessita resolução precoce. Quanto mais tempo demorar, maior a quantidade de complicações na vida da criança.

Procure sempre o pediatra para avaliação e para orientações sobre as dificuldades e alterações do seu filho (a).

Nos vemos em breve em nosso próximo tema sobre Pediatria.

Abraço